在内科疾病中,心力衰竭是需要掌握的重点。关于这一节,心力衰竭临床表现及主要的治疗方法尤为重要,考试中单选题涉及最多,其次多选题也可涉及。中公卫生人才网就心力衰竭进行相关知识点的总结,希望可以帮助各位考生进行复习。
首先我们来看一道考题:
1.【单选题】左心衰的临床表现是:
A.劳力性呼吸困难
B.双下肢水肿
C.肝颈静脉回流征阳性
D.肝大
【答案】A。
可以看出,这道题目考查的是左心衰的临床表现。接下来,我们就一起来看一下关于心力衰竭的相关知识点。
一、概念
心力衰竭是各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈和(或)射血功能受损,心排血量不能满足机体组织代谢需要,以肺循环和(或)体循环淤血,器官、组织血液灌注不足为临床表现的一组综合征。
二、病因
(一)基本病因
主要由原发性心肌损害和心脏长期容量和(或)压力负荷过重,导致心肌功能由代偿最终发展为失代偿。
1.原发性心肌损害
(1)缺血性心肌损害:冠心病心肌缺血、心肌梗死是引起心力衰竭的最常见的原因之一。
(2)心肌炎和心肌病:以病毒性心肌炎及原发性扩张型心肌病最为常见。
(3)心肌代谢障碍性疾病:以糖尿病心肌病最为常见。
2.心脏负荷过重
(1)压力负荷(后负荷)过重:见于高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等。
(2)容量负荷(前负荷)过重:
①心脏瓣膜关闭不全,血液反流:主动脉瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全等;
②左、右心腔分流:间隔缺损、动脉导管未闭等;
③循环血量增多:慢性贫血、甲状腺功能亢进症,围生期心肌病。
(二)诱因
1.感染:呼吸道感染是最常见、最重要的诱因。
2.心律失常:心房颤动是诱发心力衰竭重要的因素。
3.血容量增加、过度体力消耗或情绪激动、治疗不当、原有心脏病变加重或并发其他疾病。
4.其他:劳累或情绪激动、治疗不当等。
三、心功能分级(NYHA)
Ⅰ级:心脏病患者日常活动量不受限制,一般活动不引起乏力、呼吸困难等心衰症状。
Ⅱ级:心脏病患者体力活动轻度受限,休息时无自觉症状,一般活动下可出现心衰症状。
Ⅲ级:心脏病患者体力活动,明显受限,低于平时一般活动即引起心衰症状。
Ⅳ级:心脏病患者不能从事任何体力活动,休息状态下也存在心衰症状,活动后加重。
四、慢性心力衰竭
(一)临床表现
1.左心衰竭和右心衰竭的鉴别
| 慢性左心衰 | 慢性右心衰 | |
| 临床特点 | 以肺循环瘀血和心排量降低为主 | 以体循环瘀血为主 |
| 主要症状 | 呼吸困难:主要症状; 劳力性呼吸困难:最早出现; 端坐呼吸; 夜间阵发性呼吸困难; 急性肺水肿:最严重的形式 |
胃肠道:最常见,恶心呕吐、腹胀、食欲不振; 肝脏:淤血性肿大、肝区痛; 水肿:始于低垂部位,对称性凹陷性 |
| 咳嗽咳痰 | 白色浆液性泡沫痰 | 不明显 |
| 脉搏 | 交替脉 | 奇脉 |
| 心脏 | 左心室扩大 可合并二闭 肺动脉瓣区S2亢进及舒张期奔马律 |
右心扩大 可合并三闭,可闻及收缩期三尖瓣关闭不全的反流性杂音 |
| 肺部 | 双肺湿啰音 | 无 |
| 其他表现 | 心排量减少,灌注不足:乏力、疲倦、头晕、心慌 | 颈静脉怒张 肝颈静脉反流征阳性(更具特征性) |
2.全心衰竭
右心衰竭继发于左心衰竭而形成全心衰竭。右心衰竭时右心排血量减少,阵发性呼吸困难等肺淤血症状减轻。
(二)辅助检查
1.实验室检查:利钠肽(心钠肽ANP和脑钠肽BNP)是心衰诊断、患者管理、临床事件风险评估中的重要指标。血浆心钠肽(ANP)及脑钠肽(BNP)水平可作为评定心衰的进程和判断预后的指标。
2.X线检查:肺淤血表现,肺门血管影增强,肺动脉增宽,间质性肺水肿可使肺野模糊,可见Kerley B线(肺叶外侧清晰可见的水平线状影,是肺小叶间隔内积液的表现,是慢性肺淤血的特征性表现)。急性肺泡性肺水肿时肺门呈蝴蝶状,肺野可见大片融合的阴影。
3.超声心动图:是诊断心衰最主要的仪器检查。可估计心脏功能,以收缩末及舒张末的容量差计算左室射血分数(LVEF值),正常LVEF值>50%,LVEF≤40%为收缩期心力衰竭的诊断标准。
(三)治疗
1.消除病因和诱因。
2.利尿剂:治疗心衰最常用药物
| 代表药物 | 不良反应 | |
| 袢利尿剂 | 呋塞米(速尿) | 低血钾 |
| 噻嗪类利尿剂 | 氢氯噻嗪 | 高尿酸血症,影响糖、脂代谢 |
| 保钾利尿剂 | 螺内酯、氨苯蝶啶、阿米洛利 | 高血钾 |
3.血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI):扩张血管,在改善和延缓心室重塑中起关键的作用。常用药物有卡托普利、贝那普利等。
4.血管紧张素受体阻断剂(ARB):阻断肾素-血管紧张素-醛固酮系统的效应与ACEI相同,当心衰患者因使用ACEI引起干咳不能耐受时可改用ARB,如氯沙坦。
5.β受体阻滞剂:长期应用可减轻症状、改善预后、降低死亡率和住院率。如比索洛尔、美托洛尔,但应避免突然停药。
6.洋地黄:正性肌力药,可改善心衰的临床症状,增加心排血量,提高运动耐量,但不能提高生存率。
(1)药理作用:①正性肌力作用;②负性传导作用;③迷走神经兴奋作用。
(2)洋地黄制剂的选择:常用制剂为地高辛、毛花苷C(西地兰)、毒毛花苷K,后两者为静脉注射,适用于急性心力衰竭或慢性心衰加重。
(3)适应证:伴有快速心房颤动/心房扑动的收缩性心力衰竭是应用洋地黄的最佳指征。
(4)禁忌证:①肥厚型心肌病;②二尖瓣狭窄;③心包缩窄导致的心衰;④急性心梗24小时内发生的心衰;⑤高度房室传导阻滞;⑥预激综合征伴房颤;⑦病态窦房结综合征。
(5)易引发中毒的因素:低血钾、低血镁、甲状腺功能减退、心肌缺血缺氧,肾功能不全、低体重、药物(奎尼丁、维拉帕米、胺碘酮)。
(6)毒性反应:
①胃肠症状:厌食是最早表现。
②心律失常(最重要的):室早二联律(最多见)。
③心电图:快速房性心律失常伴传导阻滞是洋地黄中毒的特征性表现(ST-T鱼钩样改变不属于中毒改变)。
④中枢神经系统症状——视力模糊、倦怠、黄视(少见)。
(7)中毒的处理:
①立即停用洋地黄。
②快速心律失常,血钾低者静脉补钾;不低用利多卡因或苯妥英钠。
③严禁使用电复律,因易导致心室颤动。
④有房室传导阻滞、缓慢心律失常者可用阿托品。
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