2.类风湿性关节炎
(1)症状:关节疼痛以腕关节、掌指关节和近端指间关节最常见,可见晨僵 ,肿胀。①晨僵持续至少1小时(≥6周);②3个或3个以上关节肿(≥6周);③腕关节或掌指关节或近端指间关节肿(≥6周);④对称性关节肿 (≥6周)。
(2)体征:关节畸形多见于较晚期患者,常见的有手指关节的尺侧偏斜、鹅颈样畸形 ;跖趾关节爪样畸形,足外翻畸形等。可见类风湿皮下结节。
(3)实验室及其他检查:①手X线片改变(至少有关节端骨质疏松和关节间隙狭窄)②类风湿因子阳性(滴度>1:32)。
3.强直性脊柱炎
(1)症状:腰背痛、晨僵等,腰椎各方向活动受限及胸廓活动度减少。周围关节也可受累。
(2)体征:骶髂关节压痛、脊柱活动受限。
(3)实验室及其他检查:①X线检查:骶髂和脊柱关节明显破坏,后期脊柱出现“竹节样”变化。②抗核抗体谱检测:HLA-B27阳性;类风湿因子阴性。
4.骨性关节炎
(1)症状:多为老年人,主要累及膝、髋等负重关节和手指远端指间关节,活动后疼痛加重,休息后减轻。
(2)体征:受累关节压痛、关节肿胀。
(3)实验室及其他检查:①X线检查:骨质疏松明显,关节边缘呈唇样骨质增生或骨疣形成。②血沉正常,类风湿因子阴性。
(二)鉴别
类风湿与系统性红斑狼疮
系统性红斑狼疮早期出现手部关节炎时,须与类风湿相鉴别。常伴有面部红斑等皮肤损害;多数有肾损害或多脏器损害 ;血清抗核抗体和抗双链DNA抗体显著增高。
要点五 辨证论治
(一)痹证的辨证要点
1.辨主症特点
把握主症是诊断本病与辨别证候的根本所在。如肢体关节疼痛为本病的基本特征,而其中分证不同,临床表现各异。热痹以关节红肿灼热疼痛为特点,风寒湿痹则虽有关节酸痛,但无局部红肿灼热,其中又以关节酸痛游走不定者为行痹;痛有定处,疼痛剧烈者为痛痹;肢体酸痛重着,肌肤不仁者为着痹。病程久者,尚应辨识有无气血损伤及脏腑亏虚的证候。
2.辨其何邪所盛和病程的久暂
风邪盛者为行痹,寒邪盛者为痛痹,湿邪盛者为着痹,热邪盛者为热痹。 突然发病病程短者,多为急性风寒湿热痹;久治不愈,肝肾亏虚,痰瘀阻络,关节肿大变形;反复发作者,多属慢性之痰瘀相结,气血倶虚证。
3.辨别虚实
本病也有虚实之别,行痹、痛痹、着痹、热痹等,虽起病亦缓,但病程短者多为实证,而痰瘀相结,肝肾亏虚证为虚中夹实,其治较难。
(二)痹证的治疗原则
本病治疗上应分清层次。以祛风、散寒、除湿、清热以及舒经通络为其基本原则,后期还应适当配伍补益正气之剂。
正如《医学心悟》所说:“治行痹者,散风为主,而以除寒祛湿佐之,大抵参以补血之剂,所谓治风先治血,血行风自灭也。治痛痹者,散寒为主,而以疏风燥湿佐之,大抵参以补火之剂,所谓热则流通,寒则凝塞,通则不痛,痛则不通也。治着痹者,燥湿为主,而以祛风散寒佐之,大抵参以补脾之剂,盖土旺则能胜湿,而气足自无顽麻也。”
(三)痹证的分证论治
1.风寒湿痹
(1)行痹
肢体关节酸痛,游走不定,关节屈伸不利,或见恶风发热,舌苔薄白,脉浮。
治法:祛风通络,散寒除湿。
代表方:防风汤加减。
常用药:防风、麻黄、桂枝、葛根、当归、茯苓、生姜、大枣、甘草等。
加减:若见关节肿大,苔薄黄,邪有化热之象者,宜寒温并用,芍药桂枝知母汤加减。
(2)痛痹
肢体关节疼痛较剧,痛有定处,得热痛减,遇寒痛增,关节不可屈伸,局部皮色不红,触之不热,舌苔薄白,脉弦紧。
治法:温经散寒,祛风除湿。
方药:乌头汤加减。
常用药:制川乌、麻黄、芍药、甘草、蜂蜜、黄芪等。
(3)着痹
肢体关节重着,酸痛,或有肿胀,痛有定处,手足沉重,活动不便,肌肤麻木不仁,舌苔白腻,脉濡缓。
治法:除湿通络,祛风散寒。
代表方:薏苡仁汤加减。
常用药:薏苡仁、苍术、甘草、羌活、独活、防风、麻黄、桂枝、制川乌、当归、川芎等。
久痹风寒湿不显,可选用蠲痹汤 作为治疗风寒湿痹的基本方,然后随证加减。
2.风湿热痹
关节疼痛,局部灼热红肿,得冷稍舒,痛不可触,可病及一个或多个关节,多兼有发热、恶风、口渴、烦闷不安等全身症状,舌苔黄燥,脉滑数。
治法:清热通络,祛风除湿。
代表方:白虎桂枝汤加味。
常用药:生石膏、知母、黄柏、连翘、桂枝、防己、杏仁、薏苡仁、滑石、赤小豆、蚕砂等。
加减:若热毒炽盛,化火伤津,宜清热解毒,凉血止痛,可选用五味消毒饮合犀黄丸。
3.痰瘀痹阻证
痹证日久,肌肉关节刺痛,固定不移,或关节肌肉紫黯、肿胀、按之较硬,肢体顽麻或重着,或关节僵硬变形,屈伸不利,有硬结、瘀斑,面色黯黧,眼睑浮肿,或胸闷痰多,舌紫暗或有瘀斑,舌苔白腻,脉弦涩。
治法:化痰行瘀,蠲痹通络
代表方:双合汤加减
常用药:桃仁、红花、当归、川芎、白芍、茯苓、半夏、陈皮、白芥子、竹沥、姜汁等。
4.肝肾两虚证
痹证日久不愈,关节屈伸不利,肌肉瘦削,腰膝酸软或畏寒肢冷,阳痿,遗精或骨蒸劳热,心烦口干。舌质淡红,舌苔薄白或少津,脉沉细弱或细数。
治法:培补肝肾,舒筋止痛
代表方:补血荣筋丸加减。
常用药:独活、防风、秦艽、细辛、肉桂、人参、茯苓、甘草、当归、地黄、芍药、杜仲、牛膝、桑寄生等。
加减:若痹证日久不愈,正虚邪恋,气血不足,肝肾亏虚,可选用独活寄生汤以益肝肾、补气血,祛风除湿,蠲痹和络。
声明:本站点发布的来源标注为“中公教育”的文章,版权均属中公教育所有,未经允许不得转载。
欢迎关注(中公教育医学考试频道)
及时掌握医学考试信息
回复“2022”领取备考大礼包
免责声明:本站所提供试题均来源于网友提供或网络搜集,由本站编辑整理,仅供个人研究、交流学习使用,不涉及商业盈利目的。如涉及版权问题,请联系本站管理员予以更改或删除。
02-10
02-08
01-18
01-12
01-11
03-23
02-11
02-11
02-11
02-11
02-11
02-11
02-11
02-10
02-10
02-10
02-10
02-10