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5.老年人用药 |
(1)老年人药效学方面的改变 (2)老年人药动学方面的改变 (3)老年人疾病特点 |
(一)老年人的药效学特点
1.对中枢神经系统药物的敏感性增高→①②
——镇静药的剂量应偏低(与儿童相反)
2.对利尿药、抗高血压药的敏感性增高→③
——易致体位性低血压
3.对抗凝血药的敏感性增高 →④
——易致出血并发症
4.对β受体激动剂与阻断剂的敏感性降低
——作用钝化
5.用药依从性差而影响药效
①老年人对中枢神经系统药物敏感性增高
包括镇静催眠药、镇痛药、抗精神病药、抗抑郁药等,特别是在缺氧或发热时更为明显。
老年人用该类药物一般从小剂量开始,根据耐受性及效果逐渐滴定至治疗剂量。
②一些药物易诱发老年人产生中枢神经系统不良反应。
如:喹诺酮类、碳青霉烯类及利尿剂等,使用时应谨慎,尤其对于高龄、脱水、感染、高热等的老年人,更应密切关注神经系统症状。
③老年人心血管系统与维持水电解质平衡的内环境稳定功能减弱,生理病理因素导致血压调节功能变差,易发生体位性低血压。
如:一些血管扩张剂、α受体阻滞剂、抗抑郁药等更可能会诱发或加重体位性低血压,在使用这类药物时应告知老年人体位变化时需缓慢,防止跌倒、骨折等严重不良事件的发生。
④老年人对肝素及口服抗凝药非常敏感,易发生出血并发症。
其原因主要包括:
老年人肝脏合成凝血因子的能力下降;
饮食中维生素K含量不足或维生素K肠道吸收障碍引起维生素K相对缺乏;
血管病理性改变,包括血管壁变性,血管弹性降低导致止血反应发生障碍;
老年人因慢病同时服用多种药物,很多药物会增强华法林的抗凝效果,如阿司匹林、胺碘酮、他汀类药物、抗抑郁药、广谱抗生素、银杏叶提取物等。
(二)老年人的药动学方面的改变
1.吸收——对于按主动转运方式吸收的药物,如VB1、VB6、VB12、VC、铁剂、钙剂等,吸收减少。
老年人胆汁分泌缺乏,故脂溶性维生素的吸收也相应下降。
2.分布——水溶性药物分布容积减少,脂溶性药物分布容积增大(与儿童相反,老人“水少脂多”)。
白蛋白的降低或合用其他蛋白结合率较高的药物都会使游离华法林浓度增高,增加出血的风险。
3.代谢——老年人的肝脏重量减轻15%,代谢慢,血浆半衰期延长,易中毒。
一些药物(如普萘洛尔)的首过效应消除量减少,生物利用度升高,可能出现不良反应。
4.排泄——老年人的肾单位仅为年轻人的一半,使用经肾排泄的常量药物,易蓄积中毒。
如:地高辛、别嘌醇、万古霉素、氨基糖苷类等。
(三)老年人患病的特点
起病隐袭,症状多变
病情难控,恶化迅速
多种疾病,集于一身
意识障碍,诊断困难
此起彼伏,并发症多
(四)对策
(1)避免多重用药
——最少的药物
(2)合理选择药物
——如Beers标准
(3)选择适当的剂量及疗程
——小剂量开始,逐渐增加,最小有效剂量;
部分药物需要根据肌酐清除率计算给药剂量。
Beers 标准
表4-7 老年患者潜在不适当用药Beers标准
表4-8 老年患者与疾病状态相关的潜在不适当用药Beers标准(2012版)
表4-9 老年患者慎用药物的Beers标准(2012版)
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表4-7 老年患者潜在不适当用药Beers标准 |
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药物 |
使用建议 |
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抗胆碱药(TCAs除外) |
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氯苯那敏,赛庚啶,苯海拉明(口服),异丙嗪 |
避免使用;易导致意识混乱,口干,便秘及一些其他抗胆碱类不良反应;使用苯海拉明作为严重过敏反应的应急处理是合理的 |
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苯海索 |
避免使用;不推荐用于抗精神病药物引起的椎体外系反应 |
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颠茄,莨菪碱,东莨菪碱 |
避免使用;除非在和缓医疗中用于减少口腔分泌物 |
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抗血栓药 |
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口服短效双嘧达莫(不包括与阿司匹林的复方缓释制剂) |
避免使用;可能导致体位性低血压;注射制剂可用于心脏负荷试验 |
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噻氯匹定 |
避免使用 |
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抗感染药物 |
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呋喃妥因 |
避免长期使用;避免用于CrCl<60ml/min的患者,在这类患者尿液中浓度较低,不足以发挥疗效;潜在的肺毒性 |
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心血管药物 |
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多沙唑嗪,哌唑嗪,特拉唑嗪 |
避免作为降压药物;体位性低血压风险较高,不建议作为高血压的常规治疗 |
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可乐定,甲基多巴,利血平(>0.1mg/d) |
避免作为降压的一线药物;中枢神经系统不良反应风险较高,可能导致心动过缓及体位性低血压,不建议作为高血压的常规治疗 |
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胺碘酮,普鲁卡因胺,普罗帕酮,奎尼丁,索他洛尔 |
避免使用抗心律失常药物作为房颤的一线用药;对于老年患者,控制心率比控制心律可更多获益;胺碘酮可产生多种毒性(如甲状腺、肺)及Q-T间期延长 |
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地高辛>0.125mg/d |
避免使用;在心衰患者中,高剂量地高辛没有更多获益反而增加毒性;CrCl降低会导致毒性增加 |
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速释硝苯地平 |
避免使用;导致低血压;增加突发心肌缺血的风险 |
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螺内酯>25mg/d |
避免用于心衰或CrCl<30ml/min的患者;在老年心衰患者中增加高血钾风险,尤其剂量>25mg/d、合并使用NSAIDs、ACEI、ARB或补钾制剂 |
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中枢神经系统 |
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叔胺类TCAs单独使用或与以下药物合用:阿米替林,多塞平>6mg/d,丙咪嗪,奋乃静-阿米替林 |
避免使用;高抗胆碱活性,导致镇静、体位性低血压;低剂量多塞平(≤6mg/d)安全性与对照组相当 |
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传统及非典型抗精神病药:氯丙嗪,氟哌啶醇,奋乃静,阿立哌唑,氯氮平,奥氮平,喹硫平,利培酮 |
避免用于痴呆患者的行为异常问题,除非非药物治疗失败或患者对自己或他人造成威胁;增加痴呆患者的脑血管意外(中风)及死亡率风险 |
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异戊巴比妥,戊巴比妥,苯巴比妥,司可巴比妥 |
避免使用;躯体依赖性,易产生耐药性 |
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阿普唑仑,艾司唑仑,劳拉西泮,奥沙西泮,替马西泮,三唑仑,氯硝西泮,地西泮,氟西泮,夸西泮 |
避免使用任何类型苯二氮(艹卓)类药物治疗失眠、烦躁或谵妄;增加老年人认知功能受损、谵妄、跌倒、骨折等风险;适用于以下情况:癫痫、快动眼睡眠障碍、苯二氮(艹卓)类戒断、戒烟、严重广泛性焦虑障碍、围手术期麻醉、临终关怀 |
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水合氯醛 |
避免使用;10天内即发生耐受;给予推荐剂量 3倍时风险大于获益 |
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佐匹克隆,唑呲坦,扎来普隆 |
避免长期使用(>90天) |
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