(二)迁延性和慢性腹泻 病因复杂,感染、食物过敏、酶缺陷、免疫缺陷、药物因素、先天畸形等均可引起。以急性腹泻未彻底治疗或治疗不当、迁延不愈最为常见。
【鉴别诊断】 注意寻找病因,从临床诊断和治疗需要考虑,可先根据大便常规有无白细胞将腹泻分为两组:
1.大便无或偶见少量白细胞者 为侵袭性细菌以外的病因引起的腹泻,多为水泻,有时伴脱水症状,应与下列疾病鉴别:
(1)生理性腹泻”:多见于6个月以内婴儿,外观虚胖、常有湿疹,生后不久即出现腹泻,除大便次数增多外,无其他症状,食欲好,不影响生长发育。
(2)导致小肠消化吸收功能障碍的各种疾病:如乳糖酶缺乏、葡萄糖-半乳糖吸收不良、失氯性腹泻、原发性胆酸吸收不良、过敏性腹泻等,可根据各病特点进行粪便酸度、还原糖试验、食物过敏原等检查方法加以鉴别。
2.大便有较多白细胞者 常由各种侵袭性细菌感染所致,必要时应进行大便细菌培养,细菌血清型和毒性检测,尚需与下列疾病鉴别:
(1)细菌性痢疾:起病急,全身症状重。大便次数多,量少,排脓血便伴里急后重,大便显微镜检查有较多脓细胞、红细胞和吞噬细胞,大便细菌培养有痢疾杆菌生长可确诊。
(2)坏死胜肠炎:中毒症状较严重,腹痛、腹胀、频繁呕吐、高热,大便暗红色糊状,渐出现典型的赤豆汤样血便,常伴休克。腹部立、卧位X线摄片呈小肠局限性充气扩张,肠间隙增宽,肠壁积气等。
【进一步检查】 依所提供的病例,完成诊断与鉴别诊断所需的相应检查。主要有:
1.病原学检测 以明确病因,如血清抗体、大便培养、病毒抗原检测等。
2.血生化检测与血气分析 以明确脱水的性质、电解质及酸碱平衡紊乱的情况。
【治疗原则】治疗原则为:调整饮食,预防和纠正脱水,合理用药,加强护理,预防并发症。
急性腹泻多注意维持水、电解质平衡及抗感染;迁延及慢性腹泻则应注意肠道菌群失调及饮食疗法。
1.急性腹泻的治疗
(1)饮食疗法:强调继续饮食,满足生理需要。应根据疾病的特殊病理生理状况、个体消化吸收功能和平时的饮食习惯进行合理调整。有严重呕吐者可暂时禁食4--6小时,好转后继续喂食。病毒性肠炎多有继发性双糖酶缺乏,可暂停乳类喂养,改为豆类、淀粉代乳品或发酵奶,或去乳糖配方奶粉以减轻腹泻。
(2)纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡
1)口服补液:口服补液盐(ORS )可用于腹泻时预防脱水及纠正轻、中度脱水。轻度脱水口服液量约50--80ml/kg,于8--12小时内将累积损失量补足。新生儿和有明显呕吐、腹胀、休克、心肾功能不全或其他严重并发症的患儿不宜采用口服补液。
2)静脉补液:适用于中度以上脱水、吐泻严重或腹胀的患儿。
第一天的补液:①总量:包括补充累积损失量、继续损失量和生理需要量,一般轻度脱水约为90 --I20ml/kg,中度脱水约为120--150m1/kg、重度脱水约为150--180m1/kg.②溶液种类:根据脱水性质(等渗性、低渗性、高渗性)分别选用,一般等渗性脱水用1/2张含钠液、低渗性脱水用2/3张含钠液、高渗性脱水用1/3张含钠液。若临床判断脱水性质有困难时,可先按等渗性脱水处理。③输液速度:主要取决于脱水程度和继续损失的量和速度,对重度脱水有明显周围循环障碍者应先快速扩容,20m1/kg等张含钠液,30--60分钟内快速输入。累积损失量(扣除扩容液量)一般在8一12小时内补完,约每小时8--1 0ml/kg。脱水纠正后,补充继续损失量和生理需要量时速度宜减慢,于12---16小时内补完,约每小时5ml/kg④纠正酸中毒:因输入的混合溶液中已含有一部分碱性溶液,输液后循环和肾功能改善,酸中毒即可纠正。也可根据临床症状结合血气测定结果,另加碱性液纠正。对重度酸中毒可用1.4%碳酸氢钠扩容。⑤纠正低钾血症:有尿或来院前6小时内有尿即应及时补钾,浓度不应超过0.3%;每日静脉补钾时间不应少于8小时。⑥纠正低血钙、低血镁:出现低血钙症状时可用10%葡萄糖酸钙(每次1~2ml/kg,最大量≤l0ml)加葡萄糖稀释后静注。低血镁者用25%硫酸镁按每次0.lmg/kg深部肌内注射,每6小时一次,症状缓解后停用。
第二天及以后的补液:主要是补充继续损失量(防止发生新的累积损失)和生理需要量,继续补钾,供给热量。生理需要量用1/3~1/5张含钠液补充。继续损失量是按“丢多少补多少,随时丢随时补”的原则,用1/2~1/3张含钠液补充。仍要注意继续补钾和纠正酸中毒。
(3)药物治疗
1)控制感染:①水样便腹泻患者一般不用抗生素,应合理使用液体疗法,选用微生态制剂和黏膜保护剂。②黏液、脓血便患者针对病原经验性选用抗菌药物,再根据大便细菌培养和药敏试验结果进行调整。
2)肠道微生态疗法。
3)肠黏膜保护剂。
4)避免用止泻剂。
5)补锌治疗
2.迁延性和慢性腹泻治疗 因迁延性和慢性腹泻常伴有营养不良和其他并发症,病情较为复杂,必须采取综合治理措施。积极寻找引起病程迁延的原因,针对病因进行治疗,切忌滥用抗生素,避免顽固的肠道菌群失调。预防和治疗脱水,纠正电解质及酸碱平衡紊乱。
【例题】
病历摘要:
患儿,男,8个月。腹泻、发热伴呕吐2天,加重1天伴尿少。于2012年10月就诊。
2天前开始腹泻,每日10余次,为蛋花状水样便,量多,无脓血,无腥臭味。有发热,轻咳,时有呕吐,为奶汁。1天来呕吐加重,达5~6次。精神差,尿量明显减少,近6小时无尿。
查体:T 38℃、P 126次/分,呈嗜睡状,皮肤干燥,弹性差,眼窝、前囟深凹,手脚凉。唇干、色红,咽充血明显。呼吸较深长,心率126次/分,心音低钝,律齐,未闻及及杂音。肠鸣音10次/分,肝脾未触及。无脑膜刺激征。
辅助检查:血常规:WBC 6.0 x l09/L, N 0.30, L 0.70。血钠l26mmol/L,血钾3.6mmol/L。
粪常规:黄色稀便,白细胞0~1个/HP。
分析步骤:
1.初步诊断与诊断依据
(1)婴儿腹泻病(轮状病毒肠炎可能性大):①发病年龄与季节:8个月婴儿,秋季起病;②消化道症状:腹泻,每日10余次,蛋花状水样便,无腥臭,无脓血,伴有呕吐;③低热伴上呼吸道感染症状:轻咳,咽红;④粪便常规有少量白细胞,血常规示WBC正常。
(2)重度低渗性脱水①重度脱水:皮肤干燥、弹牲差,手脚凉,眼窝、前囟深凹,唇干,心音低钝,尿少,近6小时无尿;②低渗性脱水:血钠降低,
(3)代谢性酸中毒:①腹泻重,有明显脱水;②唇红,呼吸深长。
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