三、心衰竭 右心衰继发予左心衰而形成的心衰,当右心衰出现之后,右心排血量减少,因此阵发性呼吸困难等肺淤血症状反而有所减轻。
【实验室检查】
一、超声心动图
1.比X线更准确地提供各心腔大小变化及心瓣膜结构及功能情况。
2.估计心脏功能
(1)收缩功能:以收缩末及舒张末的容量差计算射血分数(EF值),正常EF值>50%,运动时至少增加5%。
(2)舒张功能:心动周期中舒张早期心室充盈速度大值为E峰,舒张晚期(心房收缩)心室充盈大值为A峰,E/A为两者之比值。正常人E/A值不应小于1.2,中青年应更大。舒张功能不时,E峰下降,A峰增,E/A比值降低。
【治疗】
一、治疗方法
(一)病因治疗
1.基本病因的治疗
2.消除诱因 常见的诱因为感染,特别是呼吸道感染,应积极选用适当的抗菌药物治疗。
(二)药物治疗
1.利尿剂的应用 利尿剂是心力衰竭治疗中常用的药物。排钠排水减轻心脏的容量负荷,对缓解淤血症状,减轻水肿有十分显著的效果。
(1)噻嗪类利尿剂:以氢氯噻嗪(双氢克尿塞)为代表,作用于肾远曲小管,抑制钠的再
吸收。噻嗪类利尿剂可抑制尿酸的排泄,引起尿酸血症,长期大剂量应用还可干扰糖及胆固醇代谢,应注意监测。
(2)袢利尿剂:以呋塞米(速尿)为代表,作用于Henle袢的升支,在排钠的同时也排钾,为强效利尿剂。低血钾是这类利尿剂的主要副作用,须注意补钾。
(3)保钾利尿剂:螺内酯(安体舒通)。
2.血管紧张素转换酶抑制剂的应用 血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂用于心力衰竭时,其主要作用机制为:①抑制肾素血管紧张素系统(RAS),除对循环RAS的抑制可达到扩张血管,抑制交感神经兴奋性的作用,更重要的是对心脏组织中的RAS的抑制,在改善和延缓心室重塑中起关键的作用。②抑制缓激肽的降解可使具有血管扩张作用的前列腺素生成增多,同时亦有抗组织增生的作用。
3.正性肌力药
(1)洋地黄类药物:
1)药理作用
①正性肌力作用:洋地黄主要是抑制心肌细胞膜上的Na+一K+ ATP酶,使细胞内Ca2+浓度升而使心肌收缩力增强。
②电生理作用:一般治疗剂量下,洋地黄可抑制心脏传导系统,对房室交界区的抑制为明显。
③迷走神经兴奋作用:对迷走神经系统的直接兴奋作用是洋地黄的一个特的优点。
2)洋地黄制剂的选择:
①地辛:口服片剂0.25mg/片,口服后经小肠吸收2~3小时血浓度达峰:4~8小时获大效应。
②毛花苷丙:为静脉注射用制剂,注射后10分钟起效,1~2小时达峰,每次0.2~0.4mg稀释后静注,24小时总量0.8~1.2mg,适用于急性心力衰竭或慢性心衰加重时,特别适用于心衰伴快速心房颤动者。
3)应用洋地黄的适应证:
慢性心力衰竭同时伴有心房颤动则更是应用洋地黄的好指征。对于代谢异常而发生的排血量心衰如贫血性心脏病、甲状腺功能亢进、维生素Bl缺乏性心脏病以及心肌炎、心肌病等病因所致心衰洋地黄治疗效果欠佳。
肺源性心脏病导致右心衰,常伴低氧血症,洋地黄效果不好且易于中毒,应慎用。肥厚型心肌病主要是舒张不良,增加心肌收缩性可能使原有的血流动力学障碍更为加重,洋地黄属于禁用。
4)洋地黄中毒及其处理
①洋地黄中毒表现:洋地黄中毒重要的反应是各类心律失常,常见者为室性期前收缩,快速房性心律失常又伴有传导阻滞是洋地黄中毒的特征性表现。洋地黄可引起心电图ST—T改变,但不能据此诊断洋地黄中毒。
洋地黄类药物的胃肠道反应如恶心、呕吐,以及中枢神经的症状,如视力模糊、黄视、倦怠等。
测定血药浓度有助于洋地黄中毒的诊断,在治疗剂量下,地辛血浓度为1.0~2.0ng/ml。
②洋地黄中毒的处理:发生洋地黄中毒后应立即停药。对快速性心律失常者,如血钾浓度低则可用静脉补钾,如血钾不低可用利多卡因或苯妥英钠。电复律一般禁用。
4.β受体阻滞剂的应用
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