(三)表述准确,用词恰当
要运用规范的汉语和汉字书写病历,要使用通用的医学词汇和术语,力求精练、准确,语句通顺、标点正确。
1.规范使用汉字,以《新华字典》为准,避免错别字。两位以上的数字一律用阿拉伯数字书写。
2.病历书写应当使用中文和医学术语,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称、药物名称可以使用外文。但为避免不必要的纠纷,除如“CT”等已为众所周知的外文缩写外,建议在诸如医患沟通记录、各类知情同意书、病危(重)通知书、出院记录等需告知患方有关诊断或诊疗方案的医疗文书中,仍应使用中文书写。
3.疾病诊断、手术、各种治疗操作的名称书写和编码应符合《国际疾病分类》(ICD-10JCD-9-CM-3)的规范要求。病人述及的既往所患疾病名称和手术名称应加引号。
(四)字迹工整,签名清晰
病历书写字迹要清晰、工整,不可潦草,以便于他人阅读。
1.病历书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨水,需复写的病历资料可用蓝色或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
2.各项记录书写结束时应在右下角签全名,字迹应清楚易认。
3某些医疗活动需要的“知情同意书”还应有病人或其授权人(法定代理人)签字。
(五)审阅严格,修改规范
上级医务人员有审查修改下级医务人员所书写病历的责任。
1.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。审查修改应保持原记录清楚可辨,并注明修改时间。上级医师审核签名应在署名医师的左侧,并以斜线相隔。
2.进修医务人员由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
3.病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,注明修改时间,并由修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
(六)法律意识,尊重权利
在病历书写中应注意体现病人的知情权和选择权,医务人员应当将治疗方案、治疗目的、检查和治疗中可能发生的不良后果以及对可能出现的风险和预处理方案如实告知病人或家属,并在病历中详细记载,由病人或授权人(法定代理人)签字确认,以保护病人的知情权。
1.对按照有关规定须取得病人书面同意方可进行的医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等),应当由病人本人签署同意书。病人不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字;病人因病无法签字时,应当由其授权的人员签字;为抢救病人,在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。
2.因实施保护性医疗措施不宜向病人说明情况时,应当将有关情况告知病人近亲属,由病人近亲属签署知情同意书,并及时记录D病人无近亲属或者病人近亲属无法签署同意书时,由病人的法定代理人或者关系人签署同意书。
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