湖南省中医住院医师规范化培训申请表
(2017)年度
| 姓 名 | 性 别 | 民 族 | 照片 | |||||
| 出生年月 | 身份证号码 | |||||||
| 最高学历 | 最高学位 | 学位类型 | ||||||
| 毕业院校 | 毕业时间 | |||||||
| 学位证书编号 | (拟)从事专业 | |||||||
| 学员身份 | □单位人 □社会人 |
拟培训专业(选填代码): 3500(中医)、3600(中医全科) |
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| 工作单位 | 单位电话 | |||||||
| 个人电话 | 电子邮箱 | |||||||
| 是否为执业医师 | 执业医师证书号码 | |||||||
| 培训基地:志愿1. 志愿2. 是否服从调剂( 是、 否 ) | ||||||||
| 学习简历(高中毕业后起) | ||||||||
| 时间 | 所在学校 | 专业 | 学历 | |||||
| 工作简历 | ||||||||
| 时间 | 工作单位 | 职称 | ||||||
| 申请人签字: 选送单位初审意见: 负责人签字: 单位盖章 年 月 日 |
市州卫计委/省部直单位审核意见: 盖章 年 月 日 |
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| 选送单位联系人: 联系电话: | ||||||||
注:此表一式2份,两个志愿培训基地各报送1份。
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| 近期考试 | 报名时间 |
|---|---|
| 2月09日 -6月28日 | |
| 2月07日 -15日 | |
| 2月08日 -16日 | |
| 1月30日 -2月15日 | |
| 2月10日 -18日 |
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