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中医执业/助理医师考试《中医外科学》皮肤及性传播疾病进入阅读模式

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2017-10-23 15:09:44| 来源:

二、辨证

皮肤病在发病过程中,往往不是单一原因所引起,常为两个或两个以上的病因共同作用下形成,故皮肤病的辨证,首先是对病情进行周密的调查,运用四诊八纲的辨证方法收集资料,然后经过综合归纳,比较分析,区别真假现象,认识疾病本质,才能作出正确的结论。

(一)辨皮肤病的常见症状

皮肤病在发病过程中,可产生一系列的自觉症状和他觉症状,是皮肤病辨证的主要依据,亦是诊断皮肤病的重要依据。

1.自觉症状 皮肤病的自觉症状取决于皮肤病的性质、病情轻重以及患者个体的差异等。最常见的症状是瘙痒,其次是疼痛,此外尚有灼热、麻木、蚁走感等。

(1)瘙痒 可由多种因素引起,但着重在“风”邪的辨证。一般急性皮肤病的瘙痒,多由外风所致,故其有症状流窜不定,泛发而起病迅速的特点,可有风寒、风热、风湿热的不同。风寒所致瘙痒,遇寒加重而皮疹色白,兼畏寒,脉浮紧等;风热所致瘙痒,皮疹色红,遇热加重,可有恶风,口渴,脉浮数等;风湿热所致瘙痒,抓破有渗液或起水疱或起苔藓等;营血有热所致瘙痒,皮损色红灼热,丘疹、红斑、风团,瘙痒剧烈,抓破出血,并有心烦不安,舌红绛,脉细数等。

慢性皮肤病的瘙痒,原因复杂,寒、湿、痰、瘀、虫淫、血虚风燥等因素均可致瘙痒。寒证瘙痒除因寒邪外袭,尚可由脾肾阳虚生内寒而致瘙痒,兼见形寒肢冷,腹胀,大便溏稀,腰膝痠痛等症状,皮疹色红发热症状不明显,或呈寒性结节、溃疡等;湿热所致痒可表现为慢性湿疮,少量流滋或出现水疱;瘀血所致瘙痒可见紫斑、色素沉着等;瘀血夹湿其所致瘙痒剧烈,皮损结节坚硬,顽固难愈;痰邪所致瘙痒则常呈结节;血虚风燥所致瘙痒常有血痂或糠秕样脱屑,皮肤干裂,苔藓样变等;虫淫所致瘙痒,痒如虫行或蚁走,阵阵奇痒难忍,且多具传染性。

(2)疼痛 皮肤病有疼痛症状者不多,一般多由寒邪或热邪或痰凝血瘀,阻滞经络不通所致,“通则不痛,痛则不通”。寒证疼痛表现为局部青紫,疼痛遇寒加剧,得温则缓;热证疼痛,有红肿、发热与疼痛性皮损;痰凝血瘀疼痛可有痰核结节或瘀斑、青紫,疼痛位置多固定不移。此外,在有些较重的皮肤病后期或年老体弱,气血虚衰的蛇串疮患者,虽皮肤损害已愈,但后遗疼痛,且较剧烈,属虚证兼气滞血瘀疼痛。

(3)灼热感、蚁走感、麻木感 为皮肤病较特殊的局部自觉症状。灼热感为热邪蕴结或火邪炽盛,炙灼肌肤的自觉感受,常见于急性皮肤病。蚁走感与瘙痒感颇为近似,但程度较轻,由虫淫为患或气血失和所致。麻木感常见于一些特殊的皮肤病如麻风病的皮损,有的慢性皮肤病后期也偶见麻木的症状,一般认为麻木为血虚或湿痰瘀血阻络,导致经脉失养,或气血凝滞,经络不通所致。

2.他觉症状 皮肤病的他觉症状,以表现在患部的皮肤损害最具诊断意义。皮肤损害也称皮疹,可发于皮肤及粘膜,病变常有一定的形态,它们都是由一些基本损害所构成,掌握这些基本损害的特点,对皮肤病诊断、辨证治疗都很重要。

(1)原发性损害 原发性皮损是皮肤病在其病变过程中,直接发生及初次出现的皮损,有斑疹、丘疹、风团、结节、疱疹、脓疱等。

①斑疹 为局限性皮肤明显的颜色变化,不隆起,也不凹陷。面积大而成片的称斑片。分为红班、色素沉着斑、色素减退斑。红斑:压之褪色者多属血热;压之不褪色者除血热外,尚兼血瘀;红斑稀疏者为热轻,密集者为热重,红而带紫为热毒炽盛;红斑常见于丹毒、药毒等皮肤病。色素沉着斑:如黄褐斑,是肝肾不足,气血瘀滞所致。色素减退斑:多由气血凝滞或血虚风邪所致,最常见者为白驳风。

②丘疹 为高出皮面的实性丘形小粒,直径一般小于0.5cm,多为风热、血热所致。丘疹数目多少不一,有散在分布的,有的互相融合而成扁平隆起的片状损害称斑块。丘疹顶端扁平的称扁平丘疹,常见于牛皮癣、接触性皮炎、湿疮等。

介于斑疹与丘疹之间,稍有隆起的皮损称斑丘疹。丘疹顶部有较小水疱或脓疱时,称丘疱疹或丘脓疱疹。

③风团 为皮肤上局限性水肿隆起,常突然发生,迅速消退,不留任何痕迹,发作时伴有剧痒。有红色与白色之分,红色者为风热所致,白色者为风寒所致。常见于瘾疹。

④结节 为大小不一、境界清楚的实质性损害,质较硬,深在皮下或高出皮面,多由气血凝滞所致,常见于结节性红斑等病。

⑤疱疹 为内有腔隙、含有液体、高出皮面的损害。水疱内含有血样液体者称血疱。水疱为白色,血疱为红色或紫红色。疱疹的疱壁一般较薄易破,破后形成糜烂,干燥后结痂脱屑。疱疹常发于红斑之上,多属湿热或热毒所致,常见于湿疮、接触性皮炎、虫咬皮炎等。

⑥脓疱 疱内含有脓液,其色呈浑浊或为黄色,周围常有红晕,疱破后形成糜烂,溢出脓液,结脓痂。多因湿热或热毒炽盛所致,常见于脓疱疮等。

(2)继发性损害 是原发性皮损经过搔抓、感染、治疗处理和在损害修复过程中演变而成,有鳞屑、糜烂、溃疡、痂、抓痕、皲裂、苔藓样变、疤痕、色素沉着、皮肤萎缩等。

①鳞屑 为表皮角质层的脱落,大小、厚薄不一,小的呈糠秕状,大的为直径数厘米或更大的片状。急性病后见之,多为余热未清;慢性病见之,多由血虚生风、生燥,皮肤失其濡养所致。

②糜烂 为局限性的表皮缺损,系由疱疹、脓疱的破裂,痂皮的脱落等露出的红色湿润面,多属湿热为患。糜烂因损害较浅,愈后较快,且不留疤痕。

③溃疡 为皮肤或粘膜深层真皮或皮下组织的局限性缺损。溃疡大小不一,疡面有脓液、浆液或血液,基底可有坏死组织。多为热盛肉腐而成,常见于疮疖、外伤染毒等溃烂形成,愈后留有瘢痕。

④痂 皮肤损害处的渗液、滋水、渗血或脓液与脱落组织及药物等混合干燥后即形成痂。脓痂为热毒未清;血痂为血热络伤,血溢所结;滋痂为湿热所致。

⑤抓痕 由搔抓将表皮抓破、擦伤而形成的线状损害,表面结成血痂,皮肤瘙痒,多由风盛或内热所致。

⑥皲裂 为皮肤上的线形坼裂,多由血虚、风燥所致。常见于脚癣皮损角化增厚者等。

⑦苔藓样变 为皮肤增厚、粗糙、皮纹加宽、增深、干燥、局限性边界清楚的大片或小片损害,常为一些慢性瘙痒性皮肤病的主要表现,多由血虚风燥,肌肤失养所致。

⑧色素沉着 为皮肤中色素增加所致,多呈褐色、暗褐色或黑褐色。色素沉着有的属原发皮损如黄褐斑、黑变病等,多由肝火、肾虚引起;有的属继发皮损,如一些慢性皮肤病之后期局部皮肤色素沉着,多因气血失和所致。

(二)辨皮肤病的性质

皮肤病的性质,按照临床表现来分,主要分为急性、慢性两大类,急性者大多为实证,慢性者当以虚证为主。

1.急性的皮肤病 大多发病急骤,皮损表现为红、热、丘疹、疱疹、脓疱、糜烂等,伴有渗液或脓液。发病原因大多为风、湿、热、虫、毒,以实证为主。其与内脏关系,一般与肺、脾、心三脏的关系最为密切,《内经》指出:“诸痛痒疮,皆属于心 。”因心主热,火之化,热甚则疮痛,热微则疮痒;《诸病源候论》说:“肺主气,候于皮毛;脾主肌肉。气虚则肤腠开,为风湿所乘;内热则脾气温,脾气温则肌肉生热也。湿热相搏,故头面身体皆生疮也。”

2.慢性的皮肤病 大多发病缓慢,皮损表现苔藓样变、色素沉着、皲裂、鳞屑等,或伴有脱发、指(趾)甲变化。发病原因大多为血瘀或营血不足,肝肾亏损,冲任不调,以虚证为主。其与内脏关系中,一般与肝、肾两脏关系最为密切,肝主藏血,血虚则生风生燥,肤失濡养而为病;肾主藏精,黑色属肾,发为肾之所华,肾精不足,则可产生皮肤的色素改变以及脱发等病。

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(责任编辑:李珍)
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