胃十二指肠溃疡穿孔
[病例摘要] 男性,30岁,腹痛4小时急诊入院
5小时前进食过量,饮酒后感上腹部不适,4小时前剑突下突发剧痛,伴恶心、呕吐胃内容物数次,3小时前腹痛蔓延至右侧中、下腹部。患者因疼痛腹部拒按,烦躁不安,出冷汗。急诊查体:腹平坦,广泛肌紧张,剑突下及右中、下腹部压痛明显,剑突下最著,肠鸣音偶闻,为进一步诊治经急诊入院。
既往间断上腹痛8年,饥饿时明显,未经系统诊治。
查体:T37.6℃,P104次/分,R24次/分,BP90/60mmHg。急性痛苦病容,烦燥,心肺检查未见明显病变,腹平坦,未见胃肠型及蠕动波,广泛腹肌紧张,剑突下区域及右侧中、下腹部压痛,反跳痛明显,剑突下最著,肝、脾未及,Murphy征(-),移动性浊音(-)。肠鸣音偶闻,直肠指检未及异常
辅助检查:急查血WBC11×109/L,Hb 140g/L;血淀粉酶96u(对照32u)。
[分析]
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断 胃十二指肠溃疡穿孔(弥漫性腹膜炎)
(二)诊断依据
1.突然上腹部剧痛,伴腹膜刺激征 2.十二指肠溃疡病史
二、鉴别诊断(5分)
1.胆囊炎,胆囊结石急性发作 2.急性胰腺炎 3.急性胃肠炎 4.急性阑尾炎
三、进一步检查(4分)
1.立位腹部平片 2.B 超检查 3.重复血尿淀粉酶测定
四、治疗原则(3分)
1.禁食,胃肠减压,作好术前准备 2.开腹手术:穿孔修补术
胆总管结石
[病例摘要]男性,69岁,右上腹痛反复发作3年。绞痛伴发热、寒战、皮肤黄染1天
6年前因“胆囊结石、胆囊炎”行胆囊造瘘术,3月后切除胆囊,术后胆绞痛症状消失。3年前开始出现右上腹绞痛,多于进食油腻后引起,无发热及黄疸。近2年腹痛发作频繁,偶有寒战、发热,无黄疸。半年前右上腹绞痛,伴轻度皮肤黄染,尿色深,经输液治疗后缓解。一天前突感右上腹绞痛,伴寒战、高烧,体温39℃,且皮肤巩膜黄染,急诊入院。
既往无心脏、肝、肾疾患,无肝炎或结核史。
查体:T39℃,P88次/分,BP100 /70mmHg。神清合作,皮肤巩膜黄染,腹平坦,可见右肋缘下及上腹旁正中切口瘢痕,未见肠型及蠕动波,右上腹压痛,无肌紧张或反跳痛,未扪及肿物或肝脾,肠鸣音可闻,胆红素30umol/L,直接胆红素14.90umol/L, 余肝功能、电解质均在正常范围,Hb 150g/L, WBC 29.7×109/L, PLT246×109/L。
[分析]
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断
1.胆总管结石 2.并发: 化脓性胆管炎 梗阻性黄疸
(二)诊断依据
1.反复发作右上腹绞痛,近期出现Charcot三联征 2.DBIL(直胆)及WBC升高
3.有胆囊结石二次手术史
二、鉴别诊断(5分)
1.胆道损伤导致的狭窄、梗阻 2.胆道下端肿瘤
三、进一步检查(4分)
1.B超、CT 2.发作期避免应用ERCP或PTC
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