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临床执业医师实践技能考试历年常考病例分析题2进入阅读模式

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2017-05-24 14:49:53| 来源:中公医考网

  胃十二指肠溃疡穿孔

  [病例摘要] 男性,30岁,腹痛4小时急诊入院

  5小时前进食过量,饮酒后感上腹部不适,4小时前剑突下突发剧痛,伴恶心、呕吐胃内容物数次,3小时前腹痛蔓延至右侧中、下腹部。患者因疼痛腹部拒按,烦躁不安,出冷汗。急诊查体:腹平坦,广泛肌紧张,剑突下及右中、下腹部压痛明显,剑突下最著,肠鸣音偶闻,为进一步诊治经急诊入院。

  既往间断上腹痛8年,饥饿时明显,未经系统诊治。

  查体:T37.6℃,P104次/分,R24次/分,BP90/60mmHg。急性痛苦病容,烦燥,心肺检查未见明显病变,腹平坦,未见胃肠型及蠕动波,广泛腹肌紧张,剑突下区域及右侧中、下腹部压痛,反跳痛明显,剑突下最著,肝、脾未及,Murphy征(-),移动性浊音(-)。肠鸣音偶闻,直肠指检未及异常

  辅助检查:急查血WBC11×109/L,Hb 140g/L;血淀粉酶96u(对照32u)。

  [分析]

  一、诊断及诊断依据(8分)

  (一)诊断 胃十二指肠溃疡穿孔(弥漫性腹膜炎)

  (二)诊断依据

  1.突然上腹部剧痛,伴腹膜刺激征  2.十二指肠溃疡病史

  二、鉴别诊断(5分)

  1.胆囊炎,胆囊结石急性发作  2.急性胰腺炎  3.急性胃肠炎  4.急性阑尾炎

  三、进一步检查(4分)

  1.立位腹部平片  2.B 超检查  3.重复血尿淀粉酶测定

  四、治疗原则(3分)

  1.禁食,胃肠减压,作好术前准备  2.开腹手术:穿孔修补术

  胆总管结石

  [病例摘要]男性,69岁,右上腹痛反复发作3年。绞痛伴发热、寒战、皮肤黄染1天

  6年前因“胆囊结石、胆囊炎”行胆囊造瘘术,3月后切除胆囊,术后胆绞痛症状消失。3年前开始出现右上腹绞痛,多于进食油腻后引起,无发热及黄疸。近2年腹痛发作频繁,偶有寒战、发热,无黄疸。半年前右上腹绞痛,伴轻度皮肤黄染,尿色深,经输液治疗后缓解。一天前突感右上腹绞痛,伴寒战、高烧,体温39℃,且皮肤巩膜黄染,急诊入院。

  既往无心脏、肝、肾疾患,无肝炎或结核史。

  查体:T39℃,P88次/分,BP100 /70mmHg。神清合作,皮肤巩膜黄染,腹平坦,可见右肋缘下及上腹旁正中切口瘢痕,未见肠型及蠕动波,右上腹压痛,无肌紧张或反跳痛,未扪及肿物或肝脾,肠鸣音可闻,胆红素30umol/L,直接胆红素14.90umol/L, 余肝功能、电解质均在正常范围,Hb 150g/L, WBC 29.7×109/L, PLT246×109/L。

  [分析]

  一、诊断及诊断依据(8分)

  (一)诊断

  1.胆总管结石   2.并发: 化脓性胆管炎 梗阻性黄疸

  (二)诊断依据

  1.反复发作右上腹绞痛,近期出现Charcot三联征  2.DBIL(直胆)及WBC升高

  3.有胆囊结石二次手术史

  二、鉴别诊断(5分)

  1.胆道损伤导致的狭窄、梗阻  2.胆道下端肿瘤

  三、进一步检查(4分)

  1.B超、CT   2.发作期避免应用ERCP或PTC

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(责任编辑:张妍)
THE END  

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