四、诊断
1.肺结核分为五型I型:原发性肺结核;Ⅱ型:血行播散型肺结核;Ⅲ型:浸润型肺结核;Ⅳ型:慢性纤维空洞型肺结核;V型:结核性胸膜炎。
2.病变范围及空洞部位按右、左侧,分上、中、下肺野记述
3.痰结核菌检查
4.活动性及转归
(1)进展期应具备下述一项:新发现的活动性病变;病变较前恶化、增多;新出现空洞或空洞增大;痰菌阳性。具备上述一项者,即属进展期。
(2)好转期具有以下一项为好转:病变较前吸收;空洞闭合或缩小;痰菌转阴。
(3)稳定期病变无活动性,空洞闭合,痰菌连续阴性(每月至少查痰1次)达6个月以上。如空洞仍存在,则痰菌需连续阴性1年以上。
开放性肺结核是指肺结核进展期与部分好转期患者,其痰中经常有结核菌排出,具有较强的传染性,故须隔离治疗。
活动性肺结核是指渗出性浸润病变或变质性病变如干酪样坏死、空洞形成、支气管播散及血行播散粟粒型结核,临床上症状比较突出。进展期与好转期均属活动性肺结核。 (注意开放性肺结核和活动性肺结核区别)
五、治疗
1.抗结核化学药物治疗
(1)活动性结核病坚持早期、联用、适量、规律和程使用敏感药物的原则。异烟肼与利福平称杀菌剂。链霉素及吡嗪酰胺作为半杀菌剂。乙胺丁醇、对氨基水杨酸钠等均为抑菌剂。
(2)化疗方法
①“标准”化疗与短程化疗过去采用12~18个月疗法,称“标准”化疗,现在采用6~9个月疗法(短程化疗)。短程化疗方案中要求须包括两种杀菌药物,异烟肼及利福平。(考点?什么是标准化疗和短程化疗。)
②间歇用药、两阶段用药,在开始化疗的1~3个月内,每天用药(强化阶段),以后每周3次间歇用药(巩固阶段)。
(3)抗结核药物(注意:抗结核药物的副作用)
①异烟肼(isoniazid,H)杀菌力强抑制结核菌DNA合成,阻碍细胞壁合成。口服后,吸收快,渗入组织,血脑屏障,杀灭细胞内外的代谢活跃或静止的结核菌。胸水、干酪样病灶及脑脊液中的药物浓度亦相当。
②利福平(rifampin,R)对细胞内、外代谢旺盛及偶尔繁殖的结核菌均有作用,抑制结核菌体RNA聚合酶,阻碍mRNA合成。常与异烟肼联合应用。
③链霉素(streptomycin,S)链霉素能干扰菌酶活性,阻碍蛋白质合成。主要不良反应为第8对颅神经损害,严重者应及时停药,肾功能严重减损者不宜使用。
④吡嗪酰胺(Pyrazinamide,Z)能杀灭吞噬细胞内、酸性环境中的结核菌。
⑤乙胺丁醇(ethambutol,E)对结核菌有抑菌作用,结合其他抗结核药物时,可延缓细菌对其他药物产生耐药性。剂量过大可引起球后视神经炎,中心盲点红绿色盲等。
⑥对氨基水杨酸钠(sodium Paraminosalicylate,P)抑菌药,与链霉素、异烟肼或其他抗结核药联用,可延缓对其他药物发生耐药性与对氨苯甲酸竞争,影响结核菌代谢。
(4)化疗方案
1)初治方案初治涂阳病例均可用以异烟肼(H)利福平(R)及吡嗪酰胺(z)组合为基础的6个月短程化疗方案。前2个月强化期用链霉素(或乙胺丁醇)、异烟肼、利福平及吡嗪酰胺,每日1次;后4个月继续用异烟肼及利福平,每日1次,以2S(E)HRZ/4HR。
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