意识障碍(disturhance of consciousness)是指人对周围环境及自身状态的识别和觉察能力出现障碍。多由于级神经中枢功能活动(意识、感觉和运动)受损所引起,可表现为嗜睡、意识模糊和昏睡,严重的意识障碍为昏迷。
【病因】
l. 重症急性感染 如败血症、肺炎、中毒型菌痢、伤寒、斑疹伤寒、恙虫病和颅脑感染(脑炎、脑膜脑炎、脑型疟疾)等。
2.颅脑非感染性疾病 如①脑血管疾病:脑缺血、脑出血、蛛网膜下腔出血、脑栓塞、脑血栓形成、血压脑病等;②脑占位性疾病:如脑肿瘤、脑脓肿;③颅脑损伤:脑震荡、脑挫裂伤、外伤性颅内血肿、颅骨骨折等;④癫痫。
3.内分泌与代谢障碍 如尿毒症、肝性脑病、肺性脑病、甲状腺危象、甲状腺功能 藿减退、糖尿病性昏迷、低血糖、妊娠中毒症等。 f
5.水、电解质平衡紊乱如低钠血症、低氯性碱中毒、氯性酸中毒等。
6.外源性中毒如安眠药、有机磷杀虫药、氰化物、一氧化碳、酒精和吗啡等中毒。
7.物理性及缺氧性损害如温中暑、日射病、触电、山病等。
【发生机制】由于脑缺血、缺氧、葡萄糖供给不足、酶代谢异常等因素可引起脑细胞代谢紊乱,从而导致网状结构功能损害和脑活动功能减退,均可产生意识障碍。意识有两个组成部分,即意识内容及其“开关”系统。意识内容即大脑皮质功能活动,包括记忆、思维、定向力和情感,还有视、听、语言和复杂运动等与外界保持紧联系的能力。意识状态的正常取决于大脑半球功能的完整性,急性广泛性大脑半球损害或半球向下移位压迫丘脑或中脑时,则可引起不同程度的意识障碍。意识的“开关”系统包括的感觉传导径路(特异性上行投射系统)及脑干网状结构(非特异性上行投射系统)。意识“开关”系统可激活大脑皮质并使之维持一定水平的兴奋性,使机体处于觉醒状态,从而在此基础上产生意识内容。“开关”系统不同部位与不同程度的损害,可发生不同程度的意识障碍。
【临床表现】意识障碍可有下列不同程度的表现。
1.嗜睡(somnolence)是轻的意识障碍,是一种病理性倦睡,患者陷入持续的睡眠状态,可被唤醒,并能正确回答和做出各种反应,但当刺激去除后很快又再入睡。
2.意识模糊(confusion)是意识水平轻度下降,较嗜睡为深的一种意识障碍。患者能保持简单的精神活动,但对时间、地点、人物的定向能力发生障碍。
3.昏睡(stupor)是接近于人事不省的意识状态。患者处于熟睡状态,不易唤醒。虽在强烈刺激下(如压迫眶上神经,摇动患者身体等)可被唤醒,但很快又再入睡。醒时答
话含糊或答非所问。
. 4.昏迷(coma)是严重的意识障碍,表现为意识持续的中断或完丧失。按其程度可分为三阶段。
(1)轻度昏迷:意识大部分丧失,无自主运动,对声、光刺激无反应,对疼痛刺激尚可出现痛苦的表情或肢体退缩等防御反应。角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽反射等可存在。
(2)中度昏迷:对周围事物及各种刺激均无反应,对于剧烈刺激可出现防御反射。角膜反射减弱,瞳孔对光反射迟钝,眼球无转动。
(3)深度昏迷:身肌肉松弛,对各种刺激无反应。深、浅反射均消失。
此外,还有一种以兴奋性增为主的级神经中枢急性活动失调状态,称为谵妄(delirium)。临床上表现为意识模糊、定向力丧失、感觉错乱(幻觉、错觉)、躁动不安、言语杂乱。谵妄可发生于急性感染的发热期间,也可见于某些药物中毒(如颠茄类药物中毒、急性酒精中毒)、代谢障碍(如肝性脑病)、循环障碍或中枢神经疾患等。由于病因不同,有些患者可以康复,有些患者可发展为昏迷状态。
【伴随症状】
1.伴发热先发热然后有意识障碍可见于重症感染性疾病;先有意识障碍然后有发热,见于脑出血、蛛网膜下腔出血、巴比妥类药物中毒等。
2.伴呼吸缓慢 是呼吸中枢受抑制的表现,可见于吗啡、巴比妥类、有机磷杀虫药等中毒、银环蛇咬伤等。
3.伴瞳子L散大 可见于颠茄类、酒精、氰化物等中毒以及癫痫、低血糖状态等。
4.伴瞳孑L缩小 可见于吗啡类、巴比妥类、有机磷杀虫药等中毒。
5.伴心动过缓 可见于颅内压症、房室传导阻滞以及吗啡类、毒蕈等中毒。
6.伴血压 可见于血压脑病、脑血管意外、肾炎尿毒症等。
7.伴低血压 可见于各种原因的休克。
8.伴皮肤黏膜改变 出血点、瘀斑和紫癜等可见于严重感染和出血性疾病;口唇呈樱红色提示一氧化碳中毒。
9.伴脑膜刺激征见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血等。
【问诊要点】
1.起病时间、发病前后情况、诱因、病程、程度。
2.有无发热、头痛、呕吐、腹泻、皮肤黏膜出血及感觉与运动障碍等相关伴随症状(已如前述)。
3.有无急性感染休克、血压、动脉硬化、糖尿病、肝肾疾病、肺源性心脏病、癫痫、颅脑外伤、肿瘤等病史。
4.有无服毒及毒物接触史。
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